Carlos Soler<\/p>\n\n\n\n
Fuente: Rebeli\u00f3n<\/a><\/p>\n\n\n\n La existencia de conflictos de intereses no es coyuntural, sino constitutiva (o estructural) en un sistema social complejo. Los intereses no tienen por qu\u00e9 ser negativos a priori. Pueden ser m\u00e1s o menos leg\u00edtimos o generar mayor o menor consenso \u00e9tico, y su interacci\u00f3n puede tener resultados dispares. La cuesti\u00f3n principal es c\u00f3mo se articulan, supervisan y regulan. El \u00e1mbito de la salud, tanto en su vertiente reactiva como de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n as\u00ed como en la investigaci\u00f3n, constituye a d\u00eda de hoy un gigantesco mercado, lo que confiere mucho peso a los intereses financieros (Stamakatis, 2013; Ioannidis, 2016). Aunque no es el objetivo primero de este art\u00edculo, conviene rese\u00f1ar que ese peso financiero se ve propiciado en determinado contexto hist\u00f3rico y pol\u00edtico (por ejemplo, a trav\u00e9s de las leyes de patentes y la entrada de la industria farmac\u00e9utica y de la investigaci\u00f3n en la econom\u00eda financiera especulativa, impulsadas en los a\u00f1os 80 en los EE.UU.).<\/p>\n\n\n\n En este art\u00edculo se abordar\u00e1 c\u00f3mo la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), un movimiento que nace hace tres d\u00e9cadas buscando minimizar los sesgos en la medicina cl\u00ednica, se ha visto gravemente distorsionado y alejado de esos valores para favorecer intereses particulares, principalmente econ\u00f3micos. El foco estar\u00e1 en la influencia de la industria farmac\u00e9utica (IF), sin dejar de mencionar otros intereses corporativos y la colaboraci\u00f3n necesaria de distintos actores.<\/p>\n\n\n\n La MBE reposa sobre cuestiones abordadas desde hace tiempo por la medicina, la filosof\u00eda natural y la ciencia. Sus or\u00edgenes m\u00e1s concretos suelen situarse en una serie de charlas que dio en 1972 el epidemi\u00f3logo Archie Cochrane, tituladas \u00abEfectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud\u00bb (Cochrane, 1972). Cochrane argument\u00f3 que se estaban usando muchas intervenciones m\u00e9dicas de eficacia y seguridad dudosas o desconocidas. Esto habr\u00eda de causar da\u00f1o a nivel tanto individual como poblacional a trav\u00e9s de la iatrogenia, el despilfarro de recursos y del fracaso a la hora de adoptar tratamientos m\u00e1s efectivos. Afirm\u00f3 que los tratamientos deber\u00edan evaluarse sistem\u00e1ticamente usando m\u00e9todos no sesgados (como el ensayo cl\u00ednico aleatorio \u2014ec\u2014) y que la profesi\u00f3n m\u00e9dica deb\u00eda revisar de forma continua sus conocimientos. Lo respaldaba un fuerte imperativo \u00e9tico: no hacer da\u00f1o, hacer lo mejor por los pacientes y de modo justo, sin malgastar recursos.<\/p>\n\n\n\n El t\u00e9rmino MBE fue acu\u00f1ado en los a\u00f1os ochenta del siglo XX por el EBM Working Group de la McMaster University para describir la evaluaci\u00f3n y el uso de los resultados de la investigaci\u00f3n en el cuidado de los pacientes individuales. Este grupo situ\u00f3 la MBE como un \u00abcambio de paradigma\u00bb en un famoso art\u00edculo publicado en 1992 (Guyatt et al., 1992). Desde entonces, la MBE ha tenido un enorme impacto en las pol\u00edticas y pr\u00e1cticas de los sistemas de salud como un m\u00e9todo para guiar las decisiones tanto cl\u00ednicas como sanitarias en general. Para centrar la cuesti\u00f3n, podr\u00eda decirse que la MBE naci\u00f3, en el plano te\u00f3rico, al cariz de una pregunta fundamentalmente epistemol\u00f3gica: \u00bfQu\u00e9 evidencia puede considerarse apropiada para tomar decisiones cl\u00ednicas? Se cern\u00edan dudas cada vez m\u00e1s consistentes sobre el \u00abviejo paradigma\u00bb, en el que la pr\u00e1ctica m\u00e9dica se sustentaba b\u00e1sicamente en la experiencia cl\u00ednica y la evidencia mecan\u00edstica (o fisiopatol\u00f3gica). La primera estar\u00eda sometida a multitud de sesgos (tendencia a recordar resultados positivos, pudiendo estos no estar relacionados causalmente con el tratamiento indicado, sobreestimaci\u00f3n de eficacia por efecto placebo, etc.). La segunda hab\u00eda dado ya abundantes ejemplos de inconsistencia (problemas al trasladar resultados in vitro a in vivo, perjuicios no detectados al ensayar tratamientos a peque\u00f1a escala, etc.).<\/p>\n\n\n\n Ante esto, los promotores de la MBE defendieron una aproximaci\u00f3n sistem\u00e1tica a la evidencia. Esta se jerarquiz\u00f3, bas\u00e1ndose en la confiabilidad del conocimiento obtenido por distintos m\u00e9todos de investigaci\u00f3n y de acuerdo con tres afirmaciones fundamentales: 1) Los EC y las revisiones sistem\u00e1ticas (RS) y metaan\u00e1lisis (MA) dan evidencia m\u00e1s robusta que los estudios observacionales; 2) los estudios comparativos (EC y observacionales) dan evidencia m\u00e1s robusta que el razonamiento mecan\u00edstico; y 3) los estudios comparativos dan evidencia m\u00e1s robusta que la opini\u00f3n de expertos. As\u00ed, la evidencia probabil\u00edstica prevalecer\u00eda sobre la fisiopatol\u00f3gica, y ambas sobre la experiencia o intuici\u00f3n cl\u00ednica. La MBE supuso un importante avance al contribuir a la sistematizaci\u00f3n del conocimiento en salud y fomentar la aplicaci\u00f3n de intervenciones de eficacia probada, as\u00ed como el descarte de otras no eficaces o potencialmente da\u00f1inas. Por este motivo, se consolid\u00f3 a lo largo de las dos d\u00e9cadas posteriores de su nacimiento, y en la actualidad es el marco dominante en la toma de decisiones en medicina.<\/p>\n\n\n\n A medida que la MBE y sus principales herramientas (el EC, la RS y el MA) han ido ganado reconocimiento, se han visto distorsionadas por conflictos de intereses entre distintos actores (industrias relacionadas con intervenciones sanitarias, como la farmac\u00e9utica, instituciones acad\u00e9micas, autoridades y estamentos de gesti\u00f3n diversos, etc.), que pueden obtener beneficios al orientar a su favor los resultados (\u00abevidencia\u00bb). Estas distorsiones se ven motivadas en parte por los incentivos financieros hacia los que se orienta la sociedad de mercado y, en general, no han encontrado la suficiente oposici\u00f3n por parte de los distintos responsables de su regulaci\u00f3n (sociedades profesionales y cient\u00edficas, academia, agencias del medicamento, etc.). Los mismos proponentes de la MBE han alzado reiteradamente la voz para se\u00f1alar las grandes dimensiones y la gravedad del impacto de esta corrupci\u00f3n (Greenhalgh, 2014), a lo que se han sumado las voces de multitud de profesionales vinculados a la salud que son defensores de los principios de la MBE.<\/p>\n\n\n\n Aunque las cr\u00edticas est\u00e1n presentes desde los or\u00edgenes, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha ido acumulando la evidencia que sugiere que la IF (en colaboraci\u00f3n con otros actores necesarios) ha introducido sesgos en todos los procesos relacionados con la MBE, desde la producci\u00f3n de la evidencia hasta su s\u00edntesis, difusi\u00f3n y gesti\u00f3n. Los resultados de esta distorsi\u00f3n tienen un gran impacto socioecon\u00f3mico y en la credibilidad de la propia MBE. A continuaci\u00f3n, se detallar\u00e1n los distintos \u00e1mbitos que se han visto afectados y algunos de los m\u00e9todos empleados para ello. La divisi\u00f3n de los \u00e1mbitos es relativamente arbitraria y responde a cuestiones de claridad, si bien existe una interrelaci\u00f3n entre todos ellos. Asimismo, se trata de una revisi\u00f3n breve, que no pretende ser exhaustiva, aunque se incluye abundante bibliograf\u00eda para que se pueda profundizar si resulta de inter\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Producci\u00f3n de la evidencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los EC son caros, sobre todo los grandes ensayos necesarios para aprobar la entrada de un f\u00e1rmaco al mercado. El sector p\u00fablico ha cedido en gran parte la realizaci\u00f3n de EC a la industria, y los ensayos m\u00e1s citados son casi siempre producidos por esta (Lathyris, 2010). Asimismo, la propia industria a menudo externaliza la realizaci\u00f3n de dichos EC a empresas especializadas. Muchos cr\u00edticos consideran que no deber\u00eda dejarse en manos de las corporaciones la evaluaci\u00f3n de sus propios productos, puesto que es natural que en ese caso la balanza se decante hacia el propio beneficio econ\u00f3mico (Ioannidis, 2013).<\/p>\n\n\n\n De acuerdo con algunos estudios, los EC financiados por organizaciones con \u00e1nimo de lucro tienden a favorecer al f\u00e1rmaco esponsorizado hasta cuatro veces m\u00e1s que aquellos financiados por entidades sin \u00e1nimo de lucro (Als-Nielsen, 2003; Lexchin, 2003). No debe desprenderse de esto que todos los EC se encuentran fatalmente sesgados. Existen muchos EC con un dise\u00f1o robusto y un adecuado reporte de los resultados. Esto es as\u00ed especialmente en los grandes ensayos pivotales, en los que las compa\u00f1\u00edas se juegan la aprobaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco. No obstante, en multitud de casos el marketing se entreteje en las caracter\u00edsticas del EC, influyendo de forma sutil en c\u00f3mo se enmarcan las preguntas de investigaci\u00f3n y el dise\u00f1o, conduciendo hacia la acumulaci\u00f3n de sesgos y un reporte inapropiado de los resultados (Heres, 2006; Lexchin, 2012; Lundh, 2012; Goldacre, 2013; Le Noury, 2015; Prasad, 2015). El mayor peligro por tanto no son los estudios claramente mercadot\u00e9cnicos (bautizados como experimercials), sino la coexistencia en un mismo EC de caracter\u00edsticas rigurosas con un sutil \u00abgiro comercial\u00bb.<\/p>\n\n\n\n La evidencia sugiere que es m\u00e1s probable que los EC financiados por la IF utilicen distintos m\u00e9todos para distorsionar los resultados a su favor, como son: plantear preguntas de investigaci\u00f3n orientadas al resultado deseado, usar un comparador inactivo o \u00abde paja\u00bb (p.e. en dosis inadecuadas), seleccionar la poblaci\u00f3n de estudio de modo que favorezca la intervenci\u00f3n deseada, usar variables subrogadas como resultados principales, hacer ensayos de duraci\u00f3n demasiado corta, mezclar los resultados de forma interesada, ignorar los datos de pacientes que abandonaron el ensayo, cambiar el resultado principal tras finalizar el ensayo, hacer an\u00e1lisis de subgrupos inapropiados, distorsionar los criterios de \u00e9xito (p.e., amplios m\u00e1rgenes de no-inferioridad) o manejar inferencias incorrectas hasta el punto de narrar como positivos resultados que en realidad no lo son (Lexchin, 2003; Turner, 2008; Ioannidis, 2010-1; Goldacre, 2013; Every-Palmer, 2014).<\/p>\n\n\n\n Existe cada vez m\u00e1s evidencia directa sobre la manipulaci\u00f3n de los resultados reportados en los ensayos financiados por la industria, resaltando los resultados favorables y evitando los hallazgos inconvenientes. En este sentido, es paradigm\u00e1tico el caso de la gabapentina (Vedula, 2009). Se producen multitud de EC que no responden a preguntas pertinentes o que lo hacen de forma innecesariamente repetitiva. Un EC aparentemente inocuo que explora una nueva indicaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco puede constituir una estrategia de marketing offlabel (Vedula, 2012). Los EC pueden ser utilizados para el product seeding<\/em>: se esparce la poblaci\u00f3n del estudio en peque\u00f1os grupos reclutados en m\u00faltiples centros como herramienta comercial. Se consigue con ello familiarizar a los prescriptores con el producto y promover el contacto regular de los comerciales con el centro.<\/p>\n\n\n\n Por otra parte, los an\u00e1lisis de coste-efectividad son un criterio fundamental para adscribir recursos p\u00fablicos y tambi\u00e9n se encuentran directamente influidos por estrategias comerciales. La mayor\u00eda de los an\u00e1lisis publicados presentan ratios de coste-eficacia favorables y es m\u00e1s probable que los estudios financiados por la industria muestren ratios por debajo de los umbrales requeridos por las autoridades (Miners, 2005; Bell, 2006). Existen multitud de m\u00e9todos mediante los cuales la industria consigue maquillar los an\u00e1lisis de coste-efectividad (Polyzos, 2011).<\/p>\n\n\n\n No solo se ven distorsionados los ensayos sobre la eficacia de intervenciones. Tambi\u00e9n se manipula el conocimiento cl\u00ednico para obtener m\u00e1s diagn\u00f3sticos y, con ello, intervenciones. Estas pr\u00e1cticas se agrupan bajo el t\u00e9rmino paraguas disease mongering<\/em>, acu\u00f1ado por Ray Monihan (2002). En general, se trata de estrategias para ampliar las fronteras de enfermedades ya definidas, definir estados de \u00abriesgo\u00bb o \u00abpre-enfermedad\u00bb (son paradigm\u00e1ticas las estrategias agresivas para reducir el colesterol o la hipertensi\u00f3n arterial en prevenci\u00f3n primaria), medicalizar problemas diversos (como la timidez, o el natural declive de testosterona y hormona de crecimiento con la edad) y lanzar agresivas campa\u00f1as de \u00abconcienciaci\u00f3n\u00bb con objetivos principalmente comerciales. Estas distorsiones contribuyen al exceso de intervencionismo en medicina, que conlleva importantes riesgos. La toma de conciencia al respecto ha llevado a lanzar distintas campa\u00f1as internacionales (p.e., BMJ \u201cToo Much Medicine\u201d) y a acu\u00f1ar conceptos como \u00abprevenci\u00f3n cuaternaria\u00bb (definida por M. Jamoulle, actualizada constantemente \u2014Martins, 2018\u2014) y \u00abdeprescripci\u00f3n\u00bb (Reeve, 2017).<\/p>\n\n\n\n Es importante tener en cuenta que no solo se distorsiona el c\u00f3mo, sino el sobre qu\u00e9 se investiga. Los incentivos influyen en la agenda de investigaci\u00f3n de distintas maneras. Se tiende a maximizar el beneficio econ\u00f3mico, lo que lleva a centrarse en intervenciones patentables, como las farmacol\u00f3gicas. Algunas de las formas en que se valoran los estudios cient\u00edficos tienen poco que ver con su calidad metodol\u00f3gica o su relevancia social, lo que conduce a seleccionar objetos y m\u00e9todos de investigaci\u00f3n con m\u00e1s probabilidad de reportar difusi\u00f3n y beneficio econ\u00f3mico por encima de otros valores (Macleod, 2014).<\/p>\n\n\n\n S\u00edntesis de la evidencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las revisiones sistem\u00e1ticas (RS) y metaan\u00e1lisis (MA) que sintetizan ensayos que responden a preguntas inapropiadas simplemente reforzar\u00e1n los mensajes inadecuados (Ioannidis, 2010-2). Como dicen los anglosajones, \u201cgarbage in, garbage out\u201d.<\/em> Se ha limitado el acceso a los datos b\u00e1sicos de los EC y la integraci\u00f3n en RS de los datos disponibles, potencialmente sometidos a importantes sesgos, puede potenciar y perpetuar estos sesgos de la literatura primaria (Doshi, 2012). Dado que las RS y los MA han alcanzado gran prestigio e influencia, la industria tambi\u00e9n ha infiltrado su producci\u00f3n. Existe evidencia de que los ma financiados por la industria tienden a ser de peor calidad metodol\u00f3gica, a no evitar sesgos y conflictos de inter\u00e9s relevantes y a emitir conclusiones favorables a la intervenci\u00f3n de inter\u00e9s (Jorgensen, 2006; Yank, 2007; Roseman, 2011; Ebrahim, 2012).<\/p>\n\n\n\n Difusi\u00f3n de la evidencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sesgo de publicaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Se trata de uno de los sesgos m\u00e1s graves y reconocidos. Consiste en la tendencia a publicar con m\u00e1s frecuencia los estudios que arrojan resultados estad\u00edsticamente significativos (lo que implica a su vez que los resultados negativos, pese a tener la misma validez, se publiquen menos). La resultante es una tendencia a sobreestimar el resultado de las intervenciones. Esto se produce en un contexto de incentivos mal orientados (como la orientaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n hacia determinados resultados productivos, el famoso publica o perece), permisividad por parte de las entidades reguladoras y de las revistas especializadas, entre otros. M\u00e1s all\u00e1 del sesgo de publicaci\u00f3n, la no disponibilidad en general de datos potencialmente relevantes distorsiona los resultados de las revisiones de evidencia, y con ello sesga las decisiones de las autoridades y los profesionales pertinentes. Esto tiene un enorme impacto socioecon\u00f3mico. Goldacre (2013) dedica buena parte de su libro Bad Pharma a este tema.<\/p>\n\n\n\n Attributional spin<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Algunos cr\u00edticos defienden que referirse a las compa\u00f1\u00edas como meros patrocinadores, financiadores o proveedores de apoyo a la investigaci\u00f3n contribuye a ocultar su verdadero rol. Muchos EC son proyectos corporativos, si bien no son presentados al p\u00fablico como tales: se resalta el rol de los acad\u00e9micos que participan en el estudio y se minimiza el de la industria (Ross, 2008; Goldacre, 2013; Matheson, 2016-1; Matheson, 2016-2). A esto se le llama attributional spin<\/em> (giro atributivo), y hace que los resultados sean presentados mediante la autor\u00eda de acad\u00e9micos cre\u00edbles, lo que reduce la impresi\u00f3n de influencia comercial, a la par que puede favorecer la publicaci\u00f3n en revistas de mayor impacto (Hirsch, 2009). Muchos de estos autores tienen importantes conflictos de inter\u00e9s con la industria (Rose, 2010; Ahn, 2017).<\/p>\n\n\n\n L\u00edderes de opini\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el marketing farmac\u00e9utico, los l\u00edderes de opini\u00f3n o KOL (del ingl\u00e9s Key Opinion Leader) son m\u00e9dicos u otros profesionales sanitarios de renombre en quienes los compa\u00f1eros conf\u00edan a la hora de formarse una opini\u00f3n. Las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas utilizan a los KOL como herramientas de marketing para promocionar sus productos o influir en las decisiones de las agencias reguladoras y otras instituciones (Meffert, 2009; Sismondo, 2015). El manejo de estos KOL a menudo se externaliza a agencias de marketing especializadas.<\/p>\n\n\n\n Revistas m\u00e9dicas<\/strong><\/p>\n\n\n\n La industria tiene una influencia considerable en lo que se publica en las revistas m\u00e9dicas m\u00e1s influyentes a trav\u00e9s de la autor\u00eda fantasma o ghostwriting (Ross, 2008; Sismondo, 2009; Goldacre, 2013). Las propias revistas tienen importantes conflictos de inter\u00e9s, pues los ensayos producidos por la industria generan importantes ingresos a partir de las separatas o \u00abtiradas especiales\u00bb. Asimismo, estos art\u00edculos pueden aumentar el factor de impacto de las revistas; de acuerdo con algunos estudios, hasta un 15% (Lundh, 2010). Las revisiones narrativas y las editoriales por parte de KOL tambi\u00e9n tienen un gran impacto en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica (Monihan, 2008; Meffert, 2009), y est\u00e1n sujetas a criterios de revisi\u00f3n m\u00e1s laxos.<\/p>\n\n\n\n Gu\u00edas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n\n\n\n En EE.UU., la mayor\u00eda (56%) de los investigadores involucrados en las 17 gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica cardiovascular m\u00e1s importantes publicadas entre 2004 y 2008 presentaban conflictos de inter\u00e9s (becas de investigaci\u00f3n, honorarios por conferencias de promoci\u00f3n, acciones en bolsa o pagos por consultor\u00edas). El porcentaje aumentaba hasta el 80% al analizar los directores de los comit\u00e9s cient\u00edficos (Mendelson, 2011). Seg\u00fan otro estudio, en conjunto, entre el 56 y el 87% de los autores de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica tendr\u00edan al menos un conflicto de inter\u00e9s financiero (Norris, 2011). Estas gu\u00edas con frecuencia enfatizan intervenciones nuevas y costosas y siguen la evidencia de forma laxa. Por ejemplo, en el caso de la diabetes de tipo 2, la mayor\u00eda segu\u00edan recomendando un control farmacol\u00f3gico estricto de la glucemia, cuando la mejor evidencia disponible suger\u00eda que esto no comportaba un mayor beneficio para los pacientes (Montori, 2009), y que podr\u00eda deteriorar su calidad de vida (Yudkin, 2010).<\/p>\n\n\n\n A menudo se promueve que la declaraci\u00f3n de los conflictos de inter\u00e9s es aval de transparencia e integridad. Por una parte, estos conflictos est\u00e1n gravemente infrarreportados (Neuman 2011) y no suelen tenerse en cuenta a la hora de valorar la evidencia presentada. Por otra, la transparencia por s\u00ed misma no disminuye la distorsi\u00f3n en todo el proceso e incluso puede tender a normalizar la presencia de esos conflictos de inter\u00e9s (Goldacre, 2013).<\/p>\n\n\n\n Visita m\u00e9dica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las presiones mercadot\u00e9cnicas directas por parte de los comerciales son muy relevantes. Por ejemplo, en los EE.UU., en 2004, alrededor de un tercio de los 57 mil millones de d\u00f3lares que gastaron las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas en actividades promocionales se destin\u00f3 a visitas m\u00e9dicas (Gagnon, 2008). La interacci\u00f3n regular con comerciales incrementa sustancialmente las probabilidades que un f\u00e1rmaco se incluya en el stock del hospital y, si el m\u00e9dico recibe honorarios, el incremento es a\u00fan mayor (Chren, 1994). Los pacientes entrevistados consideran en general que los lazos financieros entre los m\u00e9dicos y las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas son inaceptables y comprometen la calidad de la asistencia (Licurse, 2010). No obstante, raramente se les informa de estos lazos. En los \u00faltimos tiempos se vienen tomando medidas restrictivas en distintos pa\u00edses (ver \u00abPosibles medidas\u00bb).<\/p>\n\n\n\n Formaci\u00f3n de los profesionales<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los m\u00e9dicos se ven expuestos al marketing farmac\u00e9utico desde su formaci\u00f3n de grado (Sierles, 2005; Grande, 2009; Austad, 2011). La formaci\u00f3n m\u00e9dica continuada (FMC) es parte esencial del desarrollo de los profesionales. En muchos pa\u00edses esa formaci\u00f3n depende financieramente de la IF. En los EE.UU., en 2010, aunque algunas regulaciones hab\u00edan modulado ya su influencia, aproximadamente el 50% de la financiaci\u00f3n de la FMC proced\u00eda directamente de la IF (Steinman, 2012). Los esp\u00f3nsores tienen influencia directa en los programas educativos, involucrando con frecuencia a KOL y usando a menudo presentaciones preparadas por la propia compa\u00f1\u00eda (Avorn, 2010). Algunos estudios sugieren que la FMC esponsorizada conlleva un incremento de las tasas de prescripci\u00f3n del producto en cuesti\u00f3n (Wazana, 2000). La mayor\u00eda de congresos y eventos formativos cuentan con patrocinio industrial (Brody, 2009).<\/p>\n\n\n\n Sociedades cient\u00edficas y profesionales<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las sociedades m\u00e9dicas profesionales tienen un papel importante en la definici\u00f3n y promoci\u00f3n de los est\u00e1ndares de salud. Sus pronunciamientos p\u00fablicos, gu\u00edas cl\u00ednicas, cursos de FMC, normativas \u00e9ticas, etc. tienen un gran peso para los profesionales y la sociedad. Muchas de estas sociedades reciben abundante financiaci\u00f3n por parte de la industria, y a menudo carecen de pol\u00edticas de regulaci\u00f3n o estas son insuficientes (Rothman, 2009; Brody, 2010; Fabbri, 2016).<\/p>\n\n\n\n Asociaciones de pacientes<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las asociaciones de pacientes influyen en las pol\u00edticas sanitarias, as\u00ed como en las actitudes de pacientes y allegados y en la opini\u00f3n de la poblaci\u00f3n general. Los v\u00ednculos financieros entre estas asociaciones y la industria tambi\u00e9n se han hecho m\u00e1s intensos en los \u00faltimos a\u00f1os. Muchas de estas reciben fondos de la industria, gener\u00e1ndose a menudo una situaci\u00f3n de dependencia econ\u00f3mica. En este contexto se generan potenciales conflictos de inter\u00e9s, a pesar de lo cual la transparencia y las pol\u00edticas de regulaci\u00f3n en general son insuficientes (Colombo, 2012; Rose, 2013; McCoy, 2017; Rose, 2017).<\/p>\n\n\n\n Gesti\u00f3n de la evidencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Riesgo y seguridad<\/strong><\/p>\n\n\n\n La aprobaci\u00f3n de nuevos productos o indicaciones requiere que se demuestre su efectividad y una seguridad razonable. A pesar de todo, a menudo se tarda mucho tiempo en retirar intervenciones con defectos de seguridad o eficacia, con grandes costes econ\u00f3micos y en morbimortalidad. Esto se debe en parte a las limitaciones intr\u00ednsecas de los m\u00e9todos y recursos disponibles. Existen efectos secundarios relevantes pero sutiles, que no se logran detectar hasta que un f\u00e1rmaco se ha usado profusamente durante bastante tiempo. Por eso son tan importantes los estudios independientes de farmacovigilancia poscomercializaci\u00f3n. No obstante, el estudio de los procesos de retirada de distintos f\u00e1rmacos y procedimientos en los \u00faltimos a\u00f1os sugiere que los lazos financieros con la industria pueden determinar la orientaci\u00f3n de los autores de ensayos y MA en cuestiones de seguridad. La rosiglitazona, un medicamento para la diabetes de tipo 2, fue aprobada y prescrita en todo el mundo durante 10 a\u00f1os, con beneficios multimillonarios, a pesar de que exist\u00eda evidencia limitada de sus beneficios y, especialmente, de su seguridad (Cohen, 2010). Actualmente se encuentra retirada en la UE, India, Sur\u00e1frica y Nueva Zelanda, y sus indicaciones se restringieron mucho en los EE.UU. Otro caso muy conocido es el del rofecoxib, un antiinflamatorio no esteroideo que incrementa el riesgo cardiovascular. Los datos revelados durante un litigio sugieren que el fabricante distorsion\u00f3 intencionalmente la presentaci\u00f3n de los datos de seguridad de los ensayos (Curfman, 2005), y entren\u00f3 a sus comerciales para evitar de forma t\u00e1cita las preguntas de los m\u00e9dicos sobre ese tema (Berenson, 2005).<\/p>\n\n\n\n Captura del regulador<\/strong><\/p>\n\n\n\n La industria influye de distintas maneras en la elaboraci\u00f3n y aplicaci\u00f3n de las normativas que regulan la aprobaci\u00f3n y retirada de medicamentos, as\u00ed como sus precios. Es un fen\u00f3meno bautizado como \u00abcaptura del regulador\u00bb. Se trata de una cuesti\u00f3n fundamental, teniendo en cuenta el peso que tiene la partida destinada a gasto farmac\u00e9utico en los presupuestos de sanidad y las repercusiones en morbimortalidad que se derivan de aprobaciones que no cumplen con las suficientes garant\u00edas. Los conflictos afectan desde las m\u00e1s altas esferas, como los ministerios de sanidad o las grandes agencias del medicamento (FDA, EMA), hasta los comit\u00e9s de \u00e9tica locales o las oficinas de farmacia de los hospitales. Estas entidades no siempre act\u00faan orientadas hacia proteger a la poblaci\u00f3n, sino que lo hacen de acuerdo con los intereses corporativos.<\/p>\n\n\n\n Existen distintos mecanismos para vehiculizar estas influencias: las leyes que fijan el gasto farmac\u00e9utico y las posibilidades de negociaci\u00f3n con los proveedores, la relajaci\u00f3n de las normas de introducci\u00f3n de medicamentos al mercado (p.e., permitiendo el uso de variables subrogadas como medidas de resultados en lugar de supervivencia o calidad de vida), la validaci\u00f3n de nuevas patentes de f\u00e1rmacos que no aportan beneficios significativos, pero son mucho m\u00e1s caros que sus predecesores (los denominados me too), etc. Estas pr\u00e1cticas se han denunciado reiteradamente (Goldacre, 2013). En el campo de la oncolog\u00eda, por ejemplo, existen m\u00faltiples estudios recientes que muestran c\u00f3mo se han relajado los est\u00e1ndares y se aprueban de forma sistem\u00e1tica f\u00e1rmacos con beneficios marginales y precios astron\u00f3micos (Kim, 2015; Davis, 2017; Prasad, 2017). <\/p>\n\n\n\n Conclusiones y posibles medidas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Como hemos podido ver, los conflictos de intereses que distorsionan la MBE no forman parte de una \u00abgran conspiraci\u00f3n secreta\u00bb, sino que se trata de problemas inherentes a nuestro contexto socioecon\u00f3mico. Solo el estudio riguroso nos permite identificar bien de qu\u00e9 maneras se articulan estos conflictos y c\u00f3mo podemos ponerles coto. Este estudio se encuentra muy dificultado por las condiciones de manipulaci\u00f3n y falta de transparencia generalizadas. A pesar de ello, muchas personas est\u00e1n dedicando grandes esfuerzos a desenmascarar estos problemas y a proponer soluciones. No se trata de un tema menor: el buen funcionamiento de la MBE es clave para que las personas y poblaciones sean objeto de intervenciones de eficacia y seguridad probadas. Aunque no es el objetivo principal de este art\u00edculo, se nombrar\u00e1n aqu\u00ed algunas de las medidas que han sido propuestas para intervenir en esta situaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n En primer lugar, muchos autores apuestan por que debe recalibrarse el concepto de integridad en la investigaci\u00f3n, de tal modo que los comentados sesgos y conflictos sean vistos con la misma gravedad que la falsificaci\u00f3n y el fraude individuales. Para ello se requieren campa\u00f1as de sensibilizaci\u00f3n dirigidas no solo a los profesionales, sino a la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n\n\n\n Deben hacerse mejores ensayos cl\u00ednicos (adecuado tama\u00f1o y selecci\u00f3n de pacientes, en respuesta a preguntas cl\u00ednicamente relevantes, con comparaciones adecuadas contra la mejor alternativa disponible, etc.). En cuanto a la aprobaci\u00f3n de nuevos f\u00e1rmacos, toda la informaci\u00f3n sobre eficacia y seguridad que manejen las compa\u00f1\u00edas y entidades reguladoras debe ser de dominio p\u00fablico. Es fundamental que sea obligatorio el registro de todos los EC que se llevan a cabo, as\u00ed como la publicaci\u00f3n oportuna y de libre acceso de todos los datos relevantes. En los \u00faltimos a\u00f1os se han dado pasos importantes en este sentido, como la campa\u00f1a All Trials (ver enlace en bibliograf\u00eda), aunque queda mucho por hacer. Estas iniciativas deber\u00edan contar con un amplio apoyo, incluyendo todas las sociedades profesionales, acad\u00e9micas y cient\u00edficas.<\/p>\n\n\n\n Se requiere un mayor desarrollo de recursos, como los est\u00e1ndares de reporte de ensayos (CONSORT) y la herramienta de riesgo de sesgo de la Cochrane, puesto que les falta alcance y detalle, especialmente para casos de sesgo m\u00e1s sutiles (Bero, 2013; Prasad, 2015). De lo contrario, el cumplimiento de estos est\u00e1ndares puede conferir una credibilidad inmerecida a ciertos estudios.<\/p>\n\n\n\n Es necesario un mayor control y rendici\u00f3n de cuentas de las publicaciones de las revistas acad\u00e9micas, dado que estas son en buena parte custodias del canon acad\u00e9mico y deben exigir que los datos relevantes sean de acceso libre y elevar los est\u00e1ndares de atribuci\u00f3n de autor\u00eda, rigor cient\u00edfico e informaci\u00f3n (Lundh, 2010; Handel, 2012; Smith, 2012). Las gu\u00edas del Comit\u00e9 Internacional de Revistas M\u00e9dicas siguen siendo permisivas con el marketing farmac\u00e9utico (Matheson, 2016).<\/p>\n\n\n\n Es importante promover que la formaci\u00f3n de los profesionales sanitarios sea independiente de los intereses comerciales y que proporcione herramientas cr\u00edticas. Algunos estudios indican que las medidas tomadas en esa direcci\u00f3n pueden ser eficaces, por ejemplo, durante la formaci\u00f3n de grado (Sierles 2015). Asimismo, est\u00e1n comenzando a proliferar un mayor n\u00famero de eventos formativos desligados de la financiaci\u00f3n y promoci\u00f3n de la IF.<\/p>\n\n\n\n Deben tomarse medidas para controlar los conflictos de inter\u00e9s financieros a todos los niveles. Por ejemplo, la declaraci\u00f3n obligatoria de pagos a m\u00e9dicos, que se ha implementado de forma m\u00e1s o menos parcial en distintos pa\u00edses. Esta exigencia de transparencia debe extenderse a sociedades profesionales, revistas cient\u00edficas, entidades reguladoras (y sus miembros) y asociaciones de pacientes.<\/p>\n\n\n\n Es fundamental tener claro que todas estas medidas quedar\u00e1n en papel mojado si no se ponen en marcha los recursos necesarios para su implementaci\u00f3n y para asegurar la rendici\u00f3n de cuentas de los responsables. Autores como Goldacre (2013) insisten en que la mera promulgaci\u00f3n de c\u00f3digos de conducta, normativas o leyes no solo no sirve de nada, sino que puede ser contraproducente al dar la sensaci\u00f3n que se est\u00e1 haciendo algo cuando no es as\u00ed. Las consecuencias para los infractores deben ser suficientes como para favorecer la disuasi\u00f3n y garantizar la restauraci\u00f3n del da\u00f1o en la medida de lo posible.<\/p>\n\n\n\n Asimismo, como se ha afirmado en la introducci\u00f3n, los conflictos de intereses son estructurales y deben abordarse como tales si se quiere minimizar su impacto. Las medidas deben buscar ir a la ra\u00edz en los distintos niveles relevantes (investigaci\u00f3n, docencia, regulaci\u00f3n de medicamentos, etc.). Debe garantizarse el m\u00e1ximo consenso y alcance (p.e., de nada sirve endurecer la regulaci\u00f3n en un territorio si se externaliza la producci\u00f3n de estudios a otro lugar donde la normativa es m\u00e1s laxa). En la medida de lo posible, debe adoptarse una perspectiva m\u00e1s preventiva que meramente reactiva. Solo as\u00ed se conseguir\u00e1 recuperar la confianza en la MBE, una herramienta indispensable para el buen funcionamiento de los sistemas de salud.<\/p>\n\n\n\n Carlos Soler es psiquiatra<\/em><\/p>\n\n\n\n Art\u00edculo publicado originalmente en https:\/\/www.escepticos.es\/node\/5934<\/a><\/p>\n\n\n\n Reproducido con permiso<\/p>\n\n\n\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n\n\n\n Ahn, R., Woodbridge, A., Abraham, A., Saba, S., Korenstein, D., Madden, E., \u2026 Keyhani, S. (2017). Financial ties of principal investigators and randomized controlled trial outcomes: cross sectional study. BMJ, i6770.<\/p>\n\n\n\n